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Una epidemia silenciosa de desequilibrio nutricional

Alrededor de setenta millones de estadounidenses podrían tener la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA)¹. La enfermedad inicia con la acumulación de grasa dentro de las células del hígado, avanza hacia la inflamación y el desarrollo de tejido cicatrizado, y en algunos casos resulta en muerte por insuficiencia hepática o cáncer^2-4.  El hecho de que la acumulación de grasa dentro del hígado suela darse sin mayores síntomas no significa que no sea dañina. El hígado regula los niveles de glucosa y colesterol en la sangre, tiene un papel fundamental en la quema de grasas para obtener energía, ayuda a eliminar el exceso de nitrógeno, contribuye con el metabolismo de hormonas, almacena vitamina A, protege a nuestro cuerpo contra infecciones y le permite excretar toxinas ambientales.

Por consiguiente, es probable que cualquier tipo de daño al hígado impacte la salud del cuerpo entero. Se sabe que la EHGNA aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular tres veces en hombres, catorce veces en mujeres, y de siete a diez veces en pacientes de diabetes tipo 1. ^5-6 En la actualidad el hígado graso es una epidemia silenciosa causada por el exceso de alimentos refinados altos en calorías y de escasos nutrientes, y la desaparición en la dieta moderna de las fuentes alimenticias tradicionales de colina, como el hígado y las yemas de huevo.

RELACIÓN ENTRE OBESIDAD, DIABETES Y RESISTENCIA A LA INSULINA

Samuel Zelman, un doctor en medicina de Topeka, Kansas, publicó la primera serie de casos que conectaban la enfermedad del hígado graso con la obesidad en 1952.⁷ Zelman decidió examinar el hígado graso en un grupo de pacientes obesos luego de observar la enfermedad en un auxiliar del hospital que solía tomar veinte o más botellas de Coca-Cola al día. Esta cantidad obscena de gaseosa le daba a diario 1600 calorías azucaradas, el equivalente calórico de casi medio litro de whisky. En ese entonces las cosas eran distintas y Zellman tardó un año y medio en encontrar veinte personas obesas que no fueran alcohólicas. Todas las personas que examinó mostraban daño hepático en algún grado y alrededor de la mitad habían desarrollado la enfermedad del hígado graso a un nivel significativo.

Zelman sabía que el hígado graso había aparecido en los primeros ejemplares animales de obesidad debido a fallas genéticas o quirúrgicas en el hipotálamo, ^8-9 y sugirió que el daño hipotalámico, la herencia genética y los “factores psicológicos” propiciaban la obesidad en humanos. Planteó que la obesidad sería un factor que incrementa el requerimiento calórico y conduce a intensos (y ansiosos) antojos por comida alta en calorías y baja en nutrientes, que a su vez elevan el requerimiento de colina y vitaminas B. Así, sobrecargan al hígado con energía sin proveer los nutrientes necesarios para procesarla, dando como resultado el hígado graso.

Las personas examinadas por Zelman preferían -sin excepción- una dieta alta en carbohidratos y grasas pero baja en proteínas. La única excepción era un hombre que “contaba una historia fantástica de debilidad por grandes filetes de carne”, pero Zelman tuvo que invalidar su testimonio debido a que había sido diagnosticado de mentiroso patológico por su psiquiatra. Zelman prescribía una dieta con “tanta proteína como sea posible”, enfatizando el hígado de res, pescado magro y productos lácteos bajos en grasa como leche desnatada y requesón, así como dosis extra de vitaminas B y colina.

Zelman estaba en lo cierto cuando identificó la densidad nutricional como un componente importante de una dieta terapéutica; sin embargo, su oposición a las grasas y a los carbohidratos hizo que el régimen que proponía no fuera exitoso. Reportó haber tenido “tanta dificultad como desaliento” en lidiar con las ansias por carbohidratos y alimentos altos en grasa de los pacientes obesos como con las ansias por alcohol de los pacientes alcohólicos. Sólo dos de las veinte personas examinadas perdieron peso. Zelman repitió el análisis para hígado graso y encontró algo de mejoría, sin embargo nunca logró solucionar del todo la obesidad para ninguno de sus pacientes y por tanto no pudo reportar su programa de tratamiento al hígado graso como exitoso.

A pesar de que la diabetes tipo uno es mucho menos común que la obesidad, ya desde el año 1784 se le relacionaba con la enfermedad del hígado graso¹⁰ y es por ello que uno de los primeros objetivos del tratamiento con insulina era sanar el hígado graso. ¹¹ Por otro lado, los médicos identificaron la conexión entre el consumo de alcohol y el hígado graso en los años 1830s,¹² y para mediados del siglo veinte se había dejado de lado la relación entre el hígado graso y la diabetes o la obesidad, mientras que el alcohol pasaba a ser visto como la única causa. Para el año 1970, la asociación exclusiva del hígado graso con el alcoholismo era tan predominante que los médicos simplemente acusaban a sus pacientes de estar mintiendo si sufrían de hígado graso y declaraban no consumir alcohol. ¹³

En el año 1980, Jurgen Ludwin junto a otros médicos de la Clínica Mayo, elaboraron un reporte de veinte pacientes con hígado graso no alcohólico.^{13 ­}Noventa por ciento de los pacientes eran obesos, 35% sufrían de enfermedad cardíaca, 30% tenían problemas de vesícula biliar, y 25% tenían diabetes tipo dos. Dichos médicos acuñaron el término “esteatohepatitis no alcohólica” para describir la enfermedad y la abreviaron como “NASH” (por sus siglas en inglés). La creación de un término específico atrajo la atención a la manifestación no alcohólica de la enfermedad, facilitó la organización de un campo entero de investigación en torno a ella, detuvo las acusaciones de los médicos a sus pacientes sobre la ingesta de alcohol, y, en palabras de los mismos médicos de la Clínica Mayo, le ahorró a los médicos “los bochornosos intercambios verbales que solían darse como resultado”.

A partir del relevante artículo del grupo de Ludwin, numerosos estudios han confirmado la relación entre el hígado graso, la obesidad y la diabetes. Estudios con autopsias^14-15 y ultrasonidos^16-17 han mostrado que las tasas de hígado graso son de cinco a quince veces mayores en personas obesas que en personas delgadas y que la enfermedad está presente en hasta tres cuartos de la población de personas obesas. Estudios similares han demostrado que 45 por ciento de pacientes de diabetes tipo uno y 70-85 por ciento de pacientes de diabetes tipo dos tienen hígado graso.^{6, 18-19} Incluso en ausencia de diabetes y obesidad, aquellos con menor sensibilidad a insulina tienen mayor acumulación de grasa en el hígado.²⁰

Debido a que la enfermedad del hígado graso no alcohólico rara vez era diagnosticada antes del año 1980¹³ y a que incluso hoy es probable que casi todas las personas con hígado graso no sean diagnosticadas,²¹ no tenemos manera de rastrear su prevalencia en el tiempo. Sin embargo, la prevalencia del diagnóstico de diabetes en los Estados Unidos ha incrementado de cinco a ocho por ciento desde 1988,²² y la prevalencia de obesidad ha incrementado de alrededor de 15 por ciento a 35 por ciento desde 1960.²³ Dada la alta prevalencia del hígado graso en poblaciones con obesidad y diabetes, probablemente hemos experimentado la emergencia de una epidemia silenciosa de enfermedad de hígado graso a medida que la prevalencia de obesidad y diabetes ha crecido durante las últimas décadas hasta alcanzar proporciones epidémicas.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO

La biopsia, el ultrasonido y la espectroscopía por resonancia magnética (ERM) son todos métodos legítimos para el diagnóstico del hígado graso,^{6, 16-19, 21, 24-25} aunque el ultrasonido pueda a veces fallar en la detección de los casos leves de acumulación de grasa. A pesar de que a menudo los médicos remitan a los pacientes a biopsia cuando presentan niveles elevados de enzimas hepáticas,²⁴ casi el 80% de pacientes con hígado graso tienen niveles normales de dichas enzimas.²¹ De hecho, recientemente de diez mujeres que desarrollaron problemas hepáticos bajo una dieta experimental baja en colina, nueve desarrollaron la enfermedad del hígado graso mas sólo una presentaba enzimas hepáticas elevadas. ²⁶ Por tanto, antes que por niveles elevados de enzimas hepáticas, la enfermedad del hígado graso debería considerarse ante la presencia de obesidad, diabetes y resistencia a la insulina.

EL HÍGADO GRASO COMO RESULTADO DE UN DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL

Un hígado que funciona correctamente es responsable de nuestra salud de muchas maneras (ver Anexo 1). Hemos de resaltar que el hígado graso es un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares.^5-6 Esto indica que, en definitiva, la acumulación de grasa en el hígado afecta a su propio funcionamiento además de contribuir con la aparición de otras enfermedades degenerativas. Por consiguiente, es fundamental aprender a prevenir y a tratar el hígado graso.

Para entender cómo nuestro hígado se llena de grasa, primero debemos entender que la enfermedad del hígado graso ocurre en dos etapas distintas (ver Anexo 2 para mayor detalle). En la primera etapa, llamada esteatosis simple, la grasa se acumula dentro de las células del hígado. En la segunda etapa  -inflamatoria- ocurre la proliferación de tejido conectivo fibroso (fibrosis) y eventualmente la formación de tejido cicatrizal (cirrosis). En terminología moderna, la “enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA)” se refiere al rango completo de estos estados de enfermedad, mientras que la “esteatosis hepática no alcohólica (EHNA- en inglés NASH)” se refiere sólo al estado inflamatorio.

Muchas dietas experimentales están siendo hoy usadas para el estudio de la EHGNA en animales de laboratorio, incluyendo dietas altas en grasa, altas en fructosa, o deficientes en colina y metionina. Ninguno de estos modelos se asemeja a la situación del humano, probablemente porque todas hacen énfasis en factores apartados llevados a extremos, mientras que la dieta humana se ve afectada por muchos y diversos factores (ver Anexo 3).

La totalidad de la evidencia sugiere que la acumulación inicial de grasa en el hígado se desencadena a partir de un desbalance nutricional. Tal y como Zelman lo sugirió en los años 1950s, el hígado graso parece ocurrir como resultado de un exceso de energía aravesando el hígado sin los suficientes nutrientes para procesarlos. La acumulación de grasas delicadas, especialmente de ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs, por sus siglas en inglés), incrementa la vulnerabilidad del hígado al ataque de la oxidación y de la inflamación que resulta en infecciones, acumulación de toxinas, o metabolismos lentos. Estos detonan el avance de una acumulación de grasa simple a un estado de inflamación.

Los principales responsables, entonces, son la dieta pobre en nutrientes y alta en refinados, la deficiencia de colina, y los aceites poliinsaturados. La interacción entre estos factores puede evaluarse si revisamos los casos de desarrollo de hígado graso inducido en animales.

EL ROL DE LA COMIDA REFINADA

En 1924, George Burr se unió al laboratorio de Herbert Evans, donde Evans y Katherine Scott Bishop recientemente habían descubierto la vitamina E.⁶⁶ Evans y Bishop andaban teniendo problemas en reproducir una dieta deficiente en vitamina E, y Burr los ayudó en el desarrollo de una dieta altamente purificada basada en caseína y sacarosa. La nueva dieta produjo una deficiencia que la vitamina E no pudo curar, la cual fue posteriormente identificada por Burr y su esposa Mildred como deficiencia en ácidos grasos esenciales (AGE).^67-68 Al observar el hecho de que el consumo de azúcar per cápita en los Estados Unidos se había triplicado a lo largo de las últimas décadas de 38 libras a 115 libras, Clarence Martin Jackson condujo un examen exhaustivo de la anatomía y los tejidos característicos de las ratas alimentadas con la dieta control de Burr (80% sacarosa y suficientes AGE),⁶⁹ comparándolas con ratas alimentadas con 45% sacarosa o con 45% almidón. Ni la dieta de 45% de sacarosa, ni la dieta de 45% de almidón resultaron en hígado graso, sin embargo la dieta de 80% sacarosa sí dio como resultado la enfermedad en niveles desde moderados hasta severos. Él notó que la ingesta abundante de aceite de hígado de bacalao, levadura seca y germen de trigo, cubrían las necesidades nutricionales de las ratas en todos los grupos en tratamiento. Asimismo, notó que cantidades más pequeñas de sacarosa podían contribuir al desarrollo de hígado graso en humanos cuando sus dietas eran deficientes en nutrientes. Ciertamente, luego fue demostrado que el contenido proteico de la dieta, la metionina y la colina, protegen al hígado de desarrollar la EHG cuando esta es inducida con sacarosa.

En 1977, el Instituto Americano de Nutrición (AIN, por sus siglas en inglés), la principal organización profesional de científicos investigadores en nutrición en los Estados Unidos, desarrolló estándares para dietas de roedores purificadas y químicamente determinadas basadas en cereales.⁷⁰ El propósito de que las dietas fueran purificadas y químicamente definidas fue su estandarización para ser usadas en distintos estudios, de manera que los toxicólogos pudieran fácilmente hacer comparaciones entre uno y otro. Así terminaron los días de la dieta en base a aceite de hígado de bacalao, levadura y germen de trigo, para darle paso a vitaminas purificadas y mezclas minerales.

El AIN inicialmente designó a la dieta purificada el nombre de “AIN-76”, para llamarla “AIN-76A” tres años después cuando incrementaron diez veces la concentración de vitamina K en respuesta a los reportes de sangrado excesivo.⁷¹ Ambas dietas estaban compuestas de sacarosa en un 50 por ciento y almidón en un 15 por ciento, un contenido de sacarosa mucho menor que aquel usado por Jackson para inducir el hígado graso pocas décadas antes. Sin embargo, rápidamente empezaron a aflorar reportes del desarrollo espontáneo de la enfermedad en roedores alimentados con la dieta AIN-76.⁷² Redujeron la concentración de sacarosa del 50 al 20 por ciento y el hígado graso fue resuelto. Por este y otros efectos metabólicos adversos de la sacarosa, el AIN lanzó una nueva dieta en 1993 con un contenido de sacarosa de 10 por ciento, manteniendo el suministro de carbohidratos con almidón de maíz -y pequeñas cantidades de almidón de maíz dextrinizado para facilitar el granulado.^73-74 Como resultado de los muchos otros problemas que continuaban aflorando con las dietas establecidas, el AIN incrementó la cantidad de vitaminas E, K y B₁₂, incrementó la proporción de calcio/fósforo, sustituyó el aceite de soya por aceite de maíz, y añadió diversas trazas minerales aún no reconocidas como esenciales.

¿Por qué la sacarosa resultó ser tan nociva en el contexto de la dieta AIN-76 en comparación a su efecto al ser administrada por Jackson en combinación con aceite de hígado de bacalao, levadura y germen de trigo? Todo parece indicar que la provisión de dichos alimentos enteros (sin refinar) abastecía de una amplia variedad de vitaminas, minerales y otras sustancias nutricionales que interactuaban para cooperar con la metabolización del azúcar, permitiendo al hígado utilizarla en la producción de energía, el almacenamiento del exceso como glicógeno, y la exportación al torrente sanguíneo de toda grasa fabricada en el hígado a partir del azúcar. Nunca sabremos la composición nutricional exacta de la dieta de Jackson. Sin embargo, sabemos por otros estudios que incluir dosis extras de colina en la dieta resulta en una eficiente protección contra el desarrollo de la enfermedad del hígado graso, haya sido inducido por azúcar, alcohol, o grasa.

EL ROL DE LA COLINA

El hallazgo de que la colina podría prevenir la acumulación de grasa en el hígado fue un resultado adicional de las investigaciones llevadas a cabo durante los años 1920s y 1930s en torno al semen animal que demostraron que la diabetes tipo uno es una enfermedad por deficiencia de insulina.

Los fisiólogos primero identificaron el rol de la deficiencia de insulina en la diabetes tipo uno al estudiar la enfermedad en perros. En el año 1889 lograron que los perros contrajeran diabetes retirándoles el páncreas y, luego de rebuscar entre sus hallazgos por décadas para poder identificar el componente activo, curaron la diabetes con insulina en los años 1920s.⁷⁵

A pesar de haber sido curados de la diabetes, los perros sin páncreas y tratados con insulina desarrollaban la enfermedad del hígado graso con severidad y finalmente morían de falla hepática. El problema era solucionado al añadir páncreas crudo a su dieta – que constaba de carne desgrasada y sacarosa. Los investigadores empezaron la búsqueda de aquello en el páncreas crudo que lograba ese efecto, y dieron con la respuesta cuando a inicios de los años 1930s encontraron que la lecitina de la yema de huevo, abundante en colina, podía curar la EHG.⁷⁶ Luego comprobaron que la colina por sí misma podía curarla.⁷⁷

Posteriormente se supo que los perros, al no tener páncreas, habían desarrollado deficiencia en colina y metionina debido a que no estaban produciendo las enzimas digestivas necesarias para liberar y poner a disposición los nutrientes de la comida que ingerían. Así, sólo con proporcionarles la enzima digestiva tripsina pudieron curar sus hígados grasos.⁷⁸

En el año 1932 un grupo de investigadores decidieron replicar el hígado graso visto en perros en ratas no-diabéticas. ¿Cuál podría ser la manera más eficiente de taponear sus hígados con grasa? ¡Alimentarlos con grasa! Parecía simple, y de hecho funcionó. A pesar de que tuvieron dificultades reproduciendo la EHG en grupos distintos de ratas o en la época más calurosa de verano, lograron reproducir el hígado graso en algunas colonias de ratas durante el invierno al reemplazar 40% de su dieta normal basada en cereales por una con grasas de res. La lecitina rica en colina proveniente de las yemas de huevo o del hígado de res, o simplemente la colina misma, sanaba la enfermedad.^79-80

Sin embargo, otro grupo de investigadores trataron de replicar este experimento en un grupo de ratas bajo un consumo proteico suficiente como para maximizar su crecimiento.⁸¹ Fueron alimentadas en un 40% de grasas de res y además 20% de los granos que consumían fueron reemplazados con la caseína (proteína) de la leche. Este experimento falló por completo (Figura 1A). Los investigadores sospecharon acertadamente que la caseína había sido el problema: probaron una dieta libre de colina con 40% de grasa de res y reduciendo la caseína de 20% a 5%, y así lograron duplicar el nivel de grasa en el hígado (Figura 1B).⁸²

Ahora sabemos que la colina es necesaria para producir un fosfolípido llamado fosfatidilcolina, un componente crítico de la Lipoproteína de Muy Baja Densidad (VLDL, por sus siglas en inglés), necesaria para exportar las grasas de nuestros hígados. El aminoácido metionina puede actuar como un precursor de la colina. Por tanto, la deficiencia combinada de colina y metionina tendrá un severo impacto negativo en nuestra habilidad para empaquetar las grasas en nuestros hígados y enviarlos al torrente sanguíneo.⁸³ Esta es la explicación de por qué la caseína fue tan efectiva en prevenir el hígado graso: proporcionó metionina a las ratas para que estas pudieran sintetizar colina.

De manera similar, en 1949 un grupo de investigadores mostraron que la sacarosa y el etanol tenían el mismo potencial para provocar el hígado graso, y que los incrementos de proteína a través de la dieta, las dosis extras de metionina y las dosis extra de colina, lograban cada una individualmente una protección efectiva contra la enfermedad.¹² Alrededor de cincuenta años después, en esta década, los investigadores han demostrado en humanos que las deficiencias de colina causan hígado graso por igual.⁸⁴

Asimismo, se comprobó que la colina es capaz de prevenir el hígado graso sin importar si fue inducida con excesos de azúcar, grasa o alcohol. Estos estudios sugieren que prácticamente toda forma de energía que llega al hígado puede causar la acumulación de grasa siempre que los nutrientes necesarios para metabolizar dicha energía – como la colina- no estén presentes.

EL ROL DE LOS ACEITES POLIINSATURADOS

Los experimentos iniciales que mostraban el efecto protector de la caseína sugerían que las grasas saturadas de cadena larga podían ser más problemáticas que las grasas insaturadas o que las grasas de cadena media (Figura 2, izq).  Resulta que lo que hacen las grasas saturadas  es incrementar la necesidad de colina en mayor proporción que las grasas poliinsaturadas (Figura 2, derecha).⁸⁵ No está claro el por qué, pero parece ser que las grasas poliinsaturadas no necesitan de tanta colina debido a que el cuerpo rápidamente se deshace de ellas usándolas para obtener energía, debido a que tenerlas mucho tiempo en el cuerpo podría ser peligroso. A fin de cuentas, su presencia contribuye con la aparición de daño oxidativo.

Existe evidencia experimental que sugiere que las grasas poliinsaturadas pueden afectar negativamente el transporte de grasas desde el hígado al facilitar el daño oxidativo de las proteínas necesarias.⁸⁶ La evidencia ha sido obtenida de células aisladas y de animales vivos a los que se les inyectó ácidos grasos. Sustituir el aceite de maíz con aceite de coco previno la esteatosis en algunos de los estudios que usaron dietas deficientes en colina,⁵² mas no en  todos³⁷. Parece ser que los aceites poliinsaturados contribuyen con la acumulación de grasa en el hígado cuando son combinados con otros factores que favorecen el estrés oxidativo como el abuso de alcohol, la sobrecarga de hierro, la exposición a toxinas, y un metabolismo pobre.

Hay evidencia muy contundente de que los aceites poliinsaturados son responsables de la progresión desde esteatosis simples hasta la esteatohepatitis no alcohólica.³⁷ Al sustituir el aceite de maíz con carbohidratos, aceite de coco o sebo de res, se logró prevenir el daño oxidativo y la inflamación que resulta de la deficiencia de metionina y colina durante esa fase de la enfermedad.³⁷ Además, las dietas altas en grasas sólo causan esteatohepatitis no alcohólica cuando se basan en aceites poliinsaturados como el de maíz (ver Anexo 3). Estos efectos pueden aparecer de una alta ingesta total de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA, por sus siglas en inglés), o de una proporción más alta de ácidos grasos omega 6 que omega 3 en la dieta. Es probable que ambos factores tengan un rol en la enfermedad.

UNA COMBINACIÓN DE FACTORES

La EHGNA ha emergido en las últimas décadas en que los alimentos refinados se han hecho casi la norma. El hígado prácticamente ha desaparecido del menú estadounidense y los huevos han caído víctimas de la campaña anticolesterol, alimentos que son la principal fuente de colina (ver Tabla 1). La ingesta total de fructosa ha incrementado en un 30 por ciento, y se ha duplicado la ingesta de ácido linoleico –el ácido graso poliinsaturado omega 6 por excelencia.^{56, 60} Es muy probable que estos factores hayan conspirado para producir la epidemia actual.

Cada una de las dietas experimentales normalmente usadas para inducir el hígado graso en animales de laboratorio –dietas altas en grasa, altas en fructosa, o deficientes en colina y metionina- están muy lejos de replicar por completo el contexto de la enfermedad del hígado graso en humanos. Sin embargo, cuando estas dietas son puestas en escena al mismo tiempo, el panorama real empieza a emerger (ver Anexo 3).

Tabla 1. Contenido de colina en algunos alimentos

Fuente: Base de datos de Contenido de colina en alimentos comunes del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés). http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/Data/Choline/Choline.pdf

El requerimiento de colina y la propensión a desarrollar ácido graso están influenciados por la genética y la dieta de cada persona. Las dietas altas en grasa o en fructosa requerirán más colina que las dietas ricas en almidón, mientras que la vitamina B₆, el folato, la vitamina B₁₂ y la betaína (nutriente contenido en abundancia en la espinaca y, en menor cantidad, en el trigo y las betarragas) disminuyen dicho requerimiento. La habilidad que cada persona tiene de sintetizar colina del aminoácido metionina depende de su genética, y estudios preliminares sugieren que las personas asiáticas son más eficientes en dicha síntesis que las caucásicas.^87-91

Es probable que muchos otros factores nutricionales, metabólicos y de estilo de vida, tengan también un rol en la aparición del hígado graso al influenciar la habilidad del hígado para almacenar los carbohidratos como glicógeno y para quemar los carbohidratos y las grasas como combustible. Por consiguiente, mientras que siempre es importante incluir en la dieta espinaca, yemas de huevos, hígado y otros órganos, así como evitar los aceites poliinsaturados y las comidas refinadas –especialmente el azúcar refinada- es probable que haya una amplia gama de dietas que pueden promover la salud del hígado. Lo que tienen todas en común es que son dietas en base a comida real, ricas en alimentos densos en nutrientes a los que estamos bien adaptados, en vez de los recientemente aparecidos alimentos refinados de la industria moderna. La actual emergencia de la enfermedad del hígado graso como una epidemia silenciosa es un llamado a nutrir nuestros hígados con la sabiduría de las dietas tradicionales en la búsqueda de una salud tan vibrante como la de nuestros ancestros.

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ANEXOS

ANEXO 1. LAS FUNCIONES DEL HÍGADO

El hígado es la glándula más grande del cuerpo humano, su peso equivale aproximadamente al 2.5 por ciento del peso total del cuerpo y lleva a cabo muchos papeles fundamentales para la salud del cuerpo entero. El hígado regula la glucosa en la sangre y los niveles de colesterol, contribuye a la quema de grasas, ayuda a eliminar el exceso de nitrógeno, filtra patógenos y partículas en suspensión que de otra manera entrarían al torrente sanguíneo, desintoxica al cuerpo de toxinas ambientales, y promueve la eliminación de químicos tóxicos y metales del cuerpo.

El hígado está dividido en cuatro lóbulos, los cuales incluyen el izquierdo y el derecho así como dos lóbulos más pequeños llamados lóbulos cuadrado y caudado. Justo por debajo del lóbulo derecho se encuentra la vesícula biliar; esta actúa como un reservorio de bilis con dos a tres cucharadas de capacidad. El suministro de sangre al hígado es único por el hecho de que proviene de dos fuentes. Llega sangre rica en nutrientes pero relativamente pobre en oxígeno desde el estómago e intestino a través de la vena porta. Esta constituye entre el 60 y el 70 por ciento de la sangre que llega al hígado. El resto es sangre rica en oxígeno que llega desde los pulmones a través de la arteria hepática. Estos vasos llenan el tejido hepático con sangre a través de una red larga e irregular de capilares denominados sinusoides, hasta que la sangre finalmente abandona el hígado a través de la vena central.

Casi el 95 por ciento de las células en el hígado son hepatocitos, células que llevan a cabo sus funciones metabólicas. El revestimiento de los sinusoides está compuesto de células endoteliales sinusoidales, separadas por pequeños espacios que permiten el paso de nutrientes de los sinusoides a los hepatocitos. Varios otros tipos de células habitan entre los sinusoides, incluyendo las células estrelladas hepáticas, las células Kupffer y un pequeño número de linfocitos asociados al hígado (“pit cells”). Las células estrelladas hepáticas almacenan vitamina A y materiales de relleno de la matriz extracelular como el colágeno. Tanto las células Kupffer como los linfocitos asociados al hígado son parte del sistema inmune.  Las células Kupffer son macrófagos que funcionan eliminando bacterias y sus subproductos, virus, y materia particulada no deseada de la sangre. Los linfocitos asociados al hígado son asesinos natos que constituyen una defensa contra virus y tumores.

Cuando ayunamos, y bajo una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos, obtenemos mucha de nuestra energía de la grasa. El hígado es el responsable de convertir las grasas en cetonas y enviarlas al torrente sanguíneo de manera que otros tejidos puedan usarlas como energía. El hígado también se encarga de procesar los aminoácidos para convertirlos en glucosa y de desechar el excedente de nitrógeno propio de este proceso en forma de amoniaco. En cambio, cuando comemos, y en especial cuando comemos carbohidratos, la insulina hace que nuestro hígado deje de producir cetonas y glucosa, y que en cambio sintetice triglicéridos, los empaquete dentro de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLs, por sus siglas en inglés), y los envíe dentro del torrente sanguíneo. Sin embargo, cuando el cuerpo humano se hace resistente a la insulina, estos procesos toman un curso errado. El hígado continúa sintetizando triglicéridos en respuesta a la insulina, pero ya no suprime la síntesis de glucosa. Como resultado aumentan los niveles de glucosa en la sangre y el páncreas debe secretar cantidades adicionales de insulina para mantenerlos bajo control. Esta insulina adicional a su vez, hace que el hígado sintetice aún más triglicéridos. El resultado final es un pobre desempeño en el control de los niveles de glucosa en la sangre, y niveles elevados de triglicéridos en la sangre.

El hígado enlaza cuidadosamente la regulación de los lípidos en la sangre con la producción de bilis. A pesar de que el hígado produce menos de un sexto del colesterol de nuestro cuerpo, es el principal órgano en emitir los receptores de LDL, que toman las partículas de LDL ricas en colesterol de la sangre. Esto no sólo disminuye la concentración de colesterol en la sangre, sino que protege de la oxidación a los componentes delicados de las partículas de LDL al garantizar que estas ingresen en las células antes de que sus reservas de antioxidantes se hayan agotado. Luego el hígado descompone las partículas de LDL y usa el colesterol contenido en ellas para sinterizar ácidos biliares, que promueven la absorción de nutrientes solubles en grasa en el intestino. La hormona tiroidea acelera este proceso indicando al hígado que el cuerpo está en un estado de abundancia y por tanto deberá incrementar su emisión de receptores de LDL, mientras que muchas sustancias naturales de plantas aceleran este proceso al causar la excreción de ácidos biliares y haciendo que el hígado destine más colesterol a la producción de ácidos biliares.

Contrariamente a lo que se piensa,  el hígado no “almacena toxinas” sino que su función es la de procesar toxinas y convertirlas en formas fáciles de excretar. El hígado deposita en la bilis estas toxinas procesadas junto con los metales pesados, el glutatión y muchas otras sustancias,  y posteriormente la bilis es excretada hacia el intestino. El glutatión protege a los intestinos de daño oxidativo y es reabsorbido eficientemente. Nosotros excretamos la mayor parte de las toxinas que son vertidas en la bilis a través de las heces o de la orina, sin embargo hay algunas que son la excepción. Por ejemplo, el metil mercurio y el arsénico son eficientemente reabsorbidos y circulan a través del cuerpo repetidamente. El diclofenaco, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), aprovecha su inserción en la bilis como una oportunidad para causar daño intestinal. Sin embargo, en líneas generales, podemos estar seguros de que cuando los fármacos, los metales y los químicos ambientales son incorporados en la bilis serán eliminados del cuerpo.

El hígado cumple varias otras funciones importantes, incluyendo la metabolización de hormonas esteroides y la activación parcial de la vitamina D a 25-hidroxicolicalciferol, o 25(OH)D.

Debería quedar claro de todas estas afirmaciones, que cualquier forma de daño al hígado podría contribuir potencialmente al desarrollo de muchas otras enfermedades. Por tanto, el funcionamiento óptimo del hígado es imprescindible para la salud general del cuerpo.

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ANEXO 2. LA HIPÓTESIS DEL “DOBLE ATAQUE” PARA LA ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO NO  ALCOHÓLICO

El hecho de que algunas personas que desarrollan la acumulación simple de grasa en sus hígados, denominada esteatosis, nunca desarrollan la fase inflamatoria del hígado graso, denominada NASH, ²⁸ condujo a la “hipótesis del doble ataque” ²⁹. Esta hipótesis considera que la esteatosis representa los resultados de un “primer ataque” que puede ser relativamente benigno por sí mismo, y que sin embargo incrementa la vulnerabilidad del hígado a un “segundo ataque” en la forma de agravios oxidativos o inflamatorios que desencadenan la progresión hacia la NASH.

Este concepto está respaldado por estudios que muestran, por ejemplo, que los animales de laboratorio genéticamente obesos desarrollan esteatosis, pero sólo desarrollan evidencias contundentes de NASH si son tratados con un subproducto bacterial inflamatorio denominado endotoxina.³⁰ La vitamina E, un antioxidante soluble en grasa, es capaz de impedir este efecto,³¹ demostrando la íntima relación entre la inflamación y el estrés oxidativo.

Se cree que el “primer ataque” es causado por el incremento en la síntesis de grasa a partir de carbohidratos,^32-33 el incremento de la emisión de ácidos grasos libres obtenidos de los almacenes de grasa al torrente sanguíneo,³⁴ la disminución de la quema de grasas como combustible,³⁵ y el entorpecimiento de la exportación de los triglicéridos desde el hígado.³⁶ Todos estos conducen a la acumulación de grasa en el hígado. El “segundo ataque” implica la destrucción oxidativa de dicha grasa, denominada peroxidación lipídica.³⁸ La disfunción mitocondrial,^39-42 el desborde de ácidos grasos desde la mitocondria hacia otros sitios capaces de quemar grasa pero que lo hacen de una manera mucho más “sucia”,^43-44 y la inflamación ³⁰ continúan contribuyendo con el desarrollo de NASH.

ANEXO 3. MODELOS ANIMALES DE ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO

Los investigadores tienen un arsenal de dietas experimentales para inducir el hígado graso en modelos animales, pero ninguna replica perfectamente la enfermedad tal y como ocurre en animales.

DIETAS ALTAS EN GRASAS: las ratas puestas bajo una dieta de alrededor de 45 por ciento de grasa proveniente de aceite de coco o mantequilla no desarrollan esteatosis incluso luego de catorce semanas.⁴⁵ Dietas compuestas en un 60 por ciento de grasa, en su mayoría de manteca de cerdo, provocaron que se desarrolle esteatosis a las ocho semanas pero prácticamente sin indicios de NASH.⁴⁶ Dietas compuestas en un 70 por ciento de grasa, en su mayoría de aceite de maíz, administrada por sonda esofágica,⁴⁷ intragástrica, ^48-49 o líquida⁵⁰, provocaron NASH de manera rotunda. De hecho, una dieta líquida basada en aceite de maíz provocará la esteatosis hepática no alcohólica tan sólo en tres semanas.⁵⁰ Es difícil comparar directamente estos estudios debido a las diferencias obvias en sus diseños, sin embargo todos parecen indicar con claridad que el aceite de maíz es particularmente nocivo. En efecto, en modelos de hígado graso provocados por deficiencia nutricional o por alcohol, se ha comprobado el efecto protector de la grasa de res, la manteca de cacao y los triglicéridos de cadena media al introducir estos en vez del aceite de maíz.^51-53 Asimismo se ha comprobado el efecto protector del aceite de pescado cuando reemplaza al aceite de palma en modelos de hígado graso por alcohol.⁵⁴ Los modelos de hígado graso inducido con dietas altas en grasas se asemejan a la situación humana en el hecho de que resultan en obesidad,⁴⁶ resistencia a la insulina,⁵⁰ y derrame de ácidos grasos de la mitocondria a otros sitios donde los ácidos grasos se consumen de manera mucho más “sucia”.⁵⁰ El énfasis que estas dietas tienen en los aceites poliinsaturados recrean el gran incremento en ácido linoleico y la disminución en el consumo de grasa saturada que ha ocurrido en la dieta estadounidense mientras surgía la epidemia del hígado graso^55-56 así como la mayor ingesta de ácidos grasos omega-6 encontrados en los pacientes de NASH.⁵⁷ Estas dietas, sin embargo, son tan altas en grasa que suprimen la síntesis de grasa a partir de carbohidratos, factor clave en el desarrollo de la enfermedad en humanos.³³

DIETAS ALTAS EN FRUCTOSA: Las dietas con un 60 por ciento de fructosa en ratones incrementan los triglicéridos en el torrente sanguíneo, la resistencia a la insulina, y la esteatosis en un período de cinco semanas. ⁵⁸ Al cabo de 16 semanas, las dietas con un 30 por ciento de glucosa y 30 por ciento de fructosa llegan a inducir además una leve inflamación. ⁵⁹ Estos modelos se asemejan a la situación humana en el hecho de que elevan la síntesis de grasa a partir de carbohidratos, e imitan el incremento de fructosa en un 30 por ciento que ha ocurrido desde la introducción del jarabe de maíz alto en fructosa⁶⁰ así como la asociación estadística entre las bebidas carbonatadas azucaradas y el hígado graso. ^61-62 Sin embargo, estos modelos de dieta fallan en que no provocan obesidad, son inefectivas en provocar la NASH y, además, cualquier inflamación que llega a ocurrir lo hace donde la sangre ingresa a través de la vena porta,⁵⁹ mientras que en humanos la inflamación suele ocurrir donde la sangre sale a través de la vena central.¹³

DIETAS DEFICIENTES EN METIONINA Y COLINA (DMC): la deficiencia severa de metionina y colina ha demostrado afectar la habilidad del hígado para exportar a los triglicéridos al torrente sanguíneo, así como ocurre en humanos.³⁶ Sin embargo, las deficiencias suelen ser tan severas que provocan la pérdida de peso en lugar de la obesidad. A pesar de lograr que el hígado se haga resistente a la insulina, finalmente incrementan la sensibilidad general del cuerpo a la insulina.^63-64 Aun así, las dietas DMC son útiles para demostrar los efectos combinados de distintos modelos dado que no sólo son deficientes en metionina y colina sino que suelen estar cargadas con aceite y azúcar. La fructosa, contenida en el azúcar (sacarosa), es necesaria para el desarrollo de la esteatosis,⁶⁵ mientras que el aceite de maíz es necesario para la progresión de la NASH.³⁷ A diferencia del modelo que sólo usa fructosa, en este la inflamación sigue un diseño consistente con el desarrollo del hígado graso en humanos.³⁷

El modelo experimental que más se asemejaría a la situación en humanos sería una combinación de azúcar, grasas poliinsaturadas, y una deficiencia de colina moderada.

Este artículo forma parte de la revista trimestral de la Fundación Weston A. Price <Wise Traditions in Food, Farming and the Healing Arts>, en la edición de Primavera de 2011.

Acerca de Christopher Masterjohn

Chris Masterjohn contribuye frecuentemente con la revista Wise Traditions y es el creador de choleserol-and-health.com, página web dedicada a ensalzar las virtudes del colesterol y de los alimentos ricos en colesterol. Masterjohn es el autor de cinco publicaciones en revistas científicas de revisión por pares, es bachiller en Historia y tiene  un doctorado en Ciencias de la Nutrición de la Universidad de Connecticut. Actualmente trabaja como investigador asociado de la Universidad de Illinois donde estudia la interacción entre las vitaminas A, D y K. Los contenidos de esta publicación son resultado de su trabajo y no necesariamente representan la postura de la Universidad de Illinois.